Zöliakie

Die Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung, die zu einer Zerstörung der Zotten des Darms führt. Sie entsteht durch eine autoimmune Reaktion gegen Gewebetransaminase. Diese wird ausgebildet durch den Kontakt von Enterozyten mit Gluten, beziehungsweise Gluten ähnlichen Prolaminen aus anderen Getreidearten. Es werden verschiedene Arten der Zöliakie unterschieden.

Die Zöliakie war ursprünglich als eine recht selten Erkrankung angesehen – eine Verbesserung der diagnostischen Möglichkeiten hat jedoch gezeigt, dass die Erkrankung mit einer weltweitern Prävalenz von 1:270 relativ häufig ist. Dabei lassen sich Unterschiede differenzieren: In Deutschland und Dänemark liegt die Prävalenz bei etwa 1:200 bis 1:500, in den USA dagegen sogar bei einer Prävalenz von 1:110. Die Zöliakie ist sehr häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen gemeinsam auftretend.

Zöliakie

Das Wichtigste auf den Punkt gebracht

Was ist Zöliakie?

Die Zöliakie ist sehr häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen gemeinsam auftretend:

  • 10 – 15 % aller Diabetiker sind auch von Zöliakie betroffenen
  • Ebenfalls sind etwa 10 – 15 % aller Zöliakie-Betroffenen Diabetiker
  • 50 % aller Zöliagiker leiden an Hashimoto- Thyreoiditis
  • und bei 10 – 14 % Prozent aller Menschen mit Hashimoto-Thyreoiditis lässt sich ebenfalls eine Zöliakie feststellen.

Innerhalb dieser Risikogruppen sollte daher auf jeden Fall eine entsprechende Diagnostik bezüglich einer möglichen Zöliakie, bzw. weiteren Autoimmunerkrankung wie Diabetes oder Hashimoto erfolgen.

Im Rahmen der Autoimmunerkrankung, kommt es zu einer Zerstörung der Zotten des Darms, was sich durch eine autoimmune Reaktion gegen das Enzym Transglutaminase auszeichnet. Zunächst muss, damit die Zöliakie wirklich pathologisch wird, ein Leaky-gut-Syndrom, (Darmpermeabilitätsstörung) vorliegen.

Das Problem ist, dass das Gluten selbst, aufgrund seiner Struktur und seinen Endanteilen, Zerstörung an den Enterozyten vornehmen kann: Sowohl dadurch, dass die Tight Junctions auseinander weichen, was ein Leaky gut zur Folge hat, als auch durch eine direkte Zerstörung einzelner Endothelzellen.

Das heißt: Wenn viel Gluten konsumiert wird und eventuell noch durch Stress die Darmflora geschädigt ist und – was häufig bei Zöliagikern der Fall ist, ein isolierter Mangel an sekretorischem IgA vorliegt – erreicht das Gluten direkt die Endothelzellen und kann hier (sehr) zerstörerisch wirken. Im nächsten Schritt kann das Protein Gliadin, welches das Prolamin des Glutens ist, in den Körper eindringen und führt hier im Endomysium zu einer Aktivierung von T-Zellen, die sich dann gegen das Enzym Transglutaminase richten. Deswegen lassen sich diese spezifischen Antikörper auch nachweisen.

Wichtig ist zu verstehen, dass es sich tatsächlich um eine autoimmune Reaktion gegen die Transglutaminase handelt und damit zu unterscheiden ist von der Gluten-Sensitivität, bei der eine reine und direkte Reaktion der T-Zellen auf das Gliadin vorliegt, aber nicht auf ein weiteres, körpereigenes Enzym. 

Wie viele andere Autoimmunerkrankungen auch, so verläuft auch die Zöliakie meist in Schüben. Die Ursachen sind dann jedoch i.d.R. gut zu identifizieren: Die Erkrankung macht immer dann einen Schub durch, wenn Gluten oder dem Gluten verwandte Prolamine konsumiert werden. Allerdings können auch Schübe durch den Konsum anderer Lektine verursacht werden – wie stark hier die Auswirkungen sind, hängt stark davon ab, wie die äußeren Umstände sind. Im Krankheitsfall, bei starkem psychischen oder physischem Stress treten schneller und heftiger Symptome auf als ohne diese Faktoren. Im Normalfall gilt aber: Werden weder Gluten noch dem Gluten verwandte Prolamine konsumiert, treten auch keine Schübe auf.

Eine unerkannte, über viele Jahren bestehende Zöliakie erhöht das Risiko für ein Plattenepithel-Karzinom des Magen-Darm-Traktes, aber auch der Rachen und Mundschleimhaut, sowie für ein Non-Hodgkin Lymphom, erheblich.

Symptome der Zöliakie

Seit 2014 gelten im Bereich der Zöliakie neue Leitlinien, die dazu führen, dass zwischen der klassischen, der symptomatischen, der subklinischen, der potentiellen und der refraktären Zöliakie unterschieden wird. 

Symptome der klassischen Zöliakie sind in erster Linie Magen-Darm- Symptomen und daraus resultierende Folgen. Im Wesentlichen gehören 

  • Fettverdauungsstörungen mit klebrigem Stuhlgang
  • Durchfall
  • mit darauf folgenden Gedeih-Störungen
  • Gewichtsverlust
  • Schmerzen des Magen-Darm-Trakts
  • zum Teil Erbrechen & Appetitlosigkeit besonders im Kindesalter
  • (schwere) Nährstoffmängel
  • Blutarmut
  • Schmelzdefekte an den Zähnen
  •  Haarausfall

dazu. Nur ungefähr 50 Prozent aller Menschen mit einer Zöliakie klagen tatsächlich über diese klassischen Beschwerden, bei den anderen etwa 50 Prozent der Betroffenen tritt die Zöliakie symptomatisch auf.

Bei der symptomatischen Zöliakie, kommt es ebenfalls zu Zotten-Atrophien, jedoch ohne die typischen Symptomen der klassischen Zöliakie. Eher sind Symptome wie 

  • Gelenksentzündungen
  • Gelenksschmerzen
  • Verstopfung
  • vermehrte Atemwegsinfekte
  • Osteoporosen
  • Osteopenien
  • Depressionen
  • zum Teil auch bipolare Störungen
  • Störungen der Haut
  • schwere Akne
  • Kopfschmerzen
  • Affektlabilitäten
  • erhöhte Aggression
  • Schwäche
  • Müdigkeit
  • Zyklusstörungen bis hin zur Unfruchtbarkeit
  • evtl. auch Fehl- und Frühgeburten
  • und viele andere mehr

zu beobachten. Man geht daher bei der Zöliakie auch von einem sogenannten "Eisberg-Phänomen" aus: da nur ein Teil der Betroffenen unter einer Zöliakie mit klassischen Symptomen leidet, wird dieser Teil viel, viel schneller diagnostiziert als die Patienten, die unter einer symptomatischen Zöliakie leiden. Es ist daher davon auszugehen, dass die aktuellen Zahlen nur die "Spitze des Eisbergs" darstellen. 

Entgegen der häufig vertretenen Meinung, dass Zöliagiker schlank oder gar dünn sein müssen, ist dieses in der Realität häufig anders. Besonders wenn die  Symptome eher in den Bereich der Verstopfung einzusortieren sind und dadurch bedingt eine  Fettverdauungsstö­rung vorliegt, kann ein stark erhöhter Bedarf, beziehungsweise eine stark erhöhte Lust auf Kohlenhydrate bestehen, die zu einem chronischen "Over- Eating" und dadurch auch zu erheblichen Gewichtszunahmen führen können. Ein nicht unerheblicher Anteil der Zöliagiker kann also übergewichtig sein und kann darüber hinaus mit Kontrollstörungen hinsichtlich des Essverhaltens zu tun haben.

Daneben unterscheidet man noch die subklinische Zöliakie, die in häufigen Fällen nur geringartige körperliche Symptome mit sich bringt, bzw. manchmal einfach "nur" mit psychischen Symptomen einhergeht, wie Müdigkeit, Erschöpfung, Depressionen und ähnlichem.

Davon abgrenzen lässt sich noch die potenzielle Zöliakie, bei der eine Störung auf bestimmten Genen (HLA-DQ 2 und / oder 8 und / oder 7) vorliegt. In diesen Fällen gelingt der Nachweis der Zöliakie in erster Linie durch den Nachweis von Antikörpern, ohne dass der Patient jedoch über spezifische Symptome berichtet.  Allerdings sollte auch bei einer potenziellen Zöliakie der Versuch des kompletten Glutenverzichts gewagt werden, um festzustellen, ob es nicht ohne Gluten zu einem erheblich besseren Befinden kommt.

Unter einer refraktären Zöliakie versteht man eine Zöliakie, die komplett unter einer strengen glutenfreien Ernährung ausgeheilt ist.

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Diagnostik der Zöliakie

Diagnostisch gibt es mittlerweile verschiedene Möglichkeiten, vor allem mittels Blut- und eingeschränkt auch mittels Stuhluntersuchungen. Der Goldstandard bleibt jedoch die Dünndarmspiegelung mit der Entnahme von Proben. Wichtig bei allen Diagnoseverfahren ist, dass vorher über einen gewissen Zeitraum Gluten zu sich genommen werden muss, um Antikörper und / oder Veränderungen im Dünndarm nachweisen zu können. Unter strikter Diät sinken die Antikörper bis unter die Nachweisgrenze ab, bzw. auch die Schleimhautveränderungen des Dünndarms bilden sich zurück und heilen. Testverfahren, die unter sehr glutenarmer bis glutenfreier Ernährung durchgeführt werden, können daher in der Regel nicht zur Diagnosefindung herangezogen werden. 

Schulmedizinisch werden häufig zunächst Blutuntersuchungen gegen bestimmte Antikörper angestrebt, dabei stehen folgende Optionen zur Verfügung:

  • Antikörper gegen Gewebstransglutaminase IgG / IgA
  • Antikörper gegen Endomysium IgG / IgA
  • Antikörper gegen deamidiertes Gliadin IgG / IgA

Endomysium-IgA- und Transglutaminase-IgA-Antikörper sind i.d.R sehr spezifische Marker für eine Zöliakie. Wichtig bei diesen Untersuchungen ist aber, dass zeitglich das Immunglobulin A (Gesamt-IgA) mitbestimmt wird. Lässt sich ein IgA-Mangel feststellen, können auch die anderen erhobenen IgA-Antikörper-Werte nicht verwendet werden, da diese in jedem Fall falsch negativ ausfallen werden, selbst wenn ein Vollbild einer Zöliakie vorliegt. Bei einem bekannten IgA-Mangel sollte daher die Bestimmung der jeweiligen IgG-Antikörper in Kombination mit einer Untersuchung auf Gliadin-IgG-Antikörper durchgeführt werden. 

Die ermittelten Blutwerte können im Rahmen einer Therapie als Referenzwerte herangezogen werden. Unter Glutenverzicht sollten diese absinken.

Eingeschränkt können auch Stuhlanalysen zum Einsatz kommen. Gerade bei (kleinen) Kindern kann auf diese Weise recht unproblematisch zumindest ein erster Verdacht erhärtet oder eher widerlegt werden. Bei diesen Testverfahren sollten Sekretorisches IgA (SlgA), Transglutaminase-AK und Gliadin-AK bestimmt werden.

Zöliagiker verfügen in 99 Prozent der Fälle Auffälligkeiten auf den Genen HLA-DQ 2, 7 und 8, beziehungsweise auf einem dieser Gene. Ein Gentest kann damit eine Zöliakie zu 99 Prozent ausschließen, wenn diese Genvarianten nicht vorliegen. Höchstwahrscheinlich ist das eine Prozent, was hier nicht passt, fehlerhaften Auswertungen bei den Genanalysen geschuldet.

Im Rahmen der Diagnostik ist es oft auch sehr sinnvoll zu bestimmen, wie weit bestimmte weitere Prozesse und Vorgänge ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen wurden: So kann zum Beispiel durch eine fehlerhafte Aufnahme von Fruktose und / oder durch eine Zerstörung der Fruktose-Transporter die Aufnahme von Tryptophan stark beeinträchtigt sein, was in der Folge schwerste Depressionen verursachen kann. Daher sollte im Rahmen einer umfassenden Diagnostik mögliche zusätzliche "Baustellen" bestimmt und die gesamte Therapie auf eine möglichst zügige Heilung der Darmschleimhaut ausgelegt sein.

Welche Ursachen für Zöliakie gibt es?

Als recht wahrscheinlich gilt, dass eine Zöliakie immer mit einem Leaky gut, also einer Darmpermeabilitätsstörung, im Zusammenhang steht. Diese kann im Ursprung entweder durch das Gluten selbst oder durch andere unerkannte Unverträglichkeiten verursacht, bzw. verstärkt worden sein. Faktoren, die die Darmflora stören, kommen häufig noch hinzu. Bei Zöliagikern ist darüber sehr häufig festzustellen, dass ein isolierter Mangel an sekretorischem IgA vorliegt.

Häufig kommt es zu Erstsymptomen nach

  • einer Infektion mit Candida Albicans,
  • nach sehr viel Stress oder
  • hohem Alkoholkonsum

Alle drei Komponenten können massiv auf die Schutzbarrieren des Darms einwirken: Candida Albicans kann zu einer beträchtlichen Erniedrigung des sekretorischen IgAs führen, Stress kann von sich aus ein Leaky-gut-Phänomen auslösen und kaum etwas stört die Integrität des Darms so stark wie Alkohol.

Auch wenn der Genuss von Gluten den Auslöser darstellt, so kommt es im Körper nicht direkt zu einer Reaktion gegen das Gluten bzw. einzelner Bestandteile des Glutens, sondern wirklich zu autoimmunen Prozessen. Ziel dieser autoimmunen Prozesse ist das körpereigene Enzym Transglutaminase, welches angegriffen und zerstört wird. 

Problematisch ist, dass sich Transglutaminase zum Teil auch im Fleisch und anderen billig industriell produzierten Lebensmitteln findet, um hier ein besseres Zusammenfügen von einzelnen Fleischstücken zu gewährleisten. Auch einige Restaurants verwenden Transglutaminase, um bestimmte, spezielle Gericht herstellen zu können, bei denen Fleischarten miteinander verschmolzen werden, die normalerweise nicht zusammengehören. 

Behandlung & Therapie

Die einzige Möglichkeit, die Erkrankung wirklich zu behandeln, ist der vollständige Verzicht auf Gluten und alle dem Gluten verwandten Prolaminen. Darüber hinaus gibt es häufige Kreuzallergien (z.B. Hafer), die bei einer Behandlung ebenfalls überprüft und ggf. berücksichtigt werden sollten.

Da eine Zöliakie in der Regel mit gravierenden Entzündungen im Bereich des Darms einhergeht, sollte auch eine umfangreiche Diagnostik von Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen angestrebt werden. Oftmals führen die chronischen Entzündungen im Darm dazu, dass keine adäquate Aufnahme der verschiedenen Nährstoffe stattfinden kann, was wiederum Vitamin- und Mineralstoffmängel  zur Folge haben kann und dadurch Regeneration und Reparation von Entzündungen nur (stark) eingeschränkt oder gar nicht geschehen können. 

Ist die Darmschleimhaut extrem entzündet, kann es passieren, dass ein reiner Glutenverzicht zur Behandlung nicht ausreicht. In diesen Fällen kann es sehr, sehr hilfreich sein eine strengste Eliminationsdiät in Kombination mit einem Aufbauschema durchzuführen: Zunächst werden alle die Darmzotten reizenden Lebensmittel entfernt und die Lebensmittel werden so zubereitet, dass die vom Körper aufzubringende Verdauungsleistung möglichst minimal ausfallen muss. Das bedeutet in der Regel, dass nur Nahrungsmittel konsumiert werden, die bereits geschält, entkernt, weich gekocht, püriert und somit sehr, sehr leicht verdaulich gemacht wurden. Wichtig ist zu wissen, dass bei schweren Zerstörungen der Darmschleimhaut und einer starken Zottenatrophie ein Zeitraum von bis zu sechs Monaten vergehen kann, bevor es wirklich zu einer Besserung kommt. 

Bei einigen Patienten ist es nur möglich, eine dauerhafte Stabilität und ein gutes Gewicht zu erreichen, indem stark lektinhaltige Lebensmittel dauerhaft und langfristig gemieden werden. Auf Seiten der Kohlenhydrate sollten in diesen Fällen nur Lebensmittel konsumiert werden, bei denen die Lektine durch Fermentation zerstört wurden oder die von Natur aus kaum Lektine enthalten, wie zum Beispiel die Kastanie oder die Kochbanane.

Eine medikamentöse Behandlung oder direkte Behandlung der Zöliakie besteht bisher nicht. 2006 wurde ein Forschungsansatz vorgestellt, bei dem mit einer starken Enzymtherapiegabe gearbeitet wurde, um das Gluten bereits im Magen in seine Einzelteile zu zerlegen. Auf diese Weise sollte gelingen, dass keine Gliadin- Anteile mehr in den Körper eindringen können und daher auch keine Immunreaktion stattfindet. Mit dem Enzym TP4 stehen Enzyme zur Verfügung, die man kaufen und einnehmen und kaufen kann, um mögliche Beschwerden zu vermeiden oder zu lindern. Allerdings ist bekannt, dass dieses nur funktioniert, wenn minimale Kontaminationen vorliegen. Der Konsum eines Brötchens oder Ähnliches ist weiterhin nicht möglich und sollte auch nicht versucht werden. Weitere Forschungen wurden leider bisher zu diesem Thema nicht durchgeführt, vielleicht wird es aber in den nächsten Jahren möglich sein, ein Enzym herzustellen, was so potent ist, dass es tatsächlich auch den Konsum größerer Mengen von Gluten ermöglicht.

Ebenfalls wird derzeit daran geforscht, einen Weizen zu züchten, der kein Gliadin mehr enthält. Auch dieses befindet sich aber in den Kinderschuhen.

Ernährung bei Zöliakie

Ernährung und Therapie gehen bei der Zöliakie Hand in Hand. Der wichtigste Schritt ist, dass Gluten und alle dem Gluten verwandten Prolamine vollständig gemieden werden müssen. Hierzu gehören neben Weizen

  • Roggen (Secalin)
  • Gerste (Hordein)
  • Gerste
  • Dinkel
  • Grünkern
  • Kamut
  • Einkorn
  • Emmer
  • sowie die Roggen-Weizen Kreuzung Triticale

In all diesen Getreiden sind große Mengen Gluten enthalten, zum Teil mehr Gluten als im reinen Weizen. Vorsicht sollte auch bei industriell hochverarbeiteten Lebensmitteln gelten, denn häufig sind in diesen Weizen oder Weizenbestandteile (wie z.B. Glutamat, weizenhaltige Soßen, Stärke etc.) enthalten.

Viele Zöliagiker vertragen darüber hinaus auch weitere Lebensmittel nicht. Um ein möglichst gutes Befinden zu erreichen lohnt es sich herauszufinden, welche Lebensmittel problematisch sein können. So lassen sich z.B. oftmals weitere Unverträglichkeiten oder Kreuzallergien auf alle oder nur einzelne Hülsenfrüchte, Pseudogetreide oder auch auf das Avenin des Hafers feststellen. Allerdings lohnt sich gerade beim Hafer ein genauerer Blick: oftmals ist Hafer mit Gluten kontaminiert und es kann ebenso möglich sein, dass es zu einer Reaktion auf die Spuren des Glutens und nicht auf den Hafer kommt. Es sollte daher ein Versuch mit nachweislich glutenfreiem Hafer (der u.a.. in Mühlen gemahlen wurde, in denen keine glutenhaltigen Getreide verarbeitet wurden) probiert werden. Eine Verträglichkeit kann die Bandbreite in der Ernährung stark erhöhen.

Die Prolamine anderer, glutenfreier Getreide wie Mais, Reis, Amaranth, Buchweizen, Quinoa, Soja oder Teff können verträglich oder ebenfalls problematisch sein. Hier lässt sich leider keine pauschale Aussage treffen. Klarheit kann nur eine Diagnostik oder eine vorsichtige Einführung nach einer Eliminationsdiät verschaffen. 

Gemüse, Früchte, Salate, Fleisch, Fisch, Eier sind häufig unproblematisch, allerdings kann auch das beim Einzelnen nur individuell bestimmt werden.

Milch und Milchprodukte zählen zu den Lebensmitteln, bei denen auf jeden Fall individuell entschieden werden, ob sie verträglich sind. In vielen Fällen können sie normal zu sich genommen werden. In nahezu ähnlich vielen Fällen lässt sich allerdings eine hohe Kreuzallergenität zwischen dem Casein in der Milch und dem Gluten feststellen.

Bei einer schweren Zerstörung der Zotten und der Darmschleimhaut kann es sein, dass zunächst eine recht lange Phase der Heilung nötig ist, bevor bestimmte Pseudogetreide oder auch Hülsenfrüchte wieder eingeführt werden können. Hierzu bietet sich ein Aufbauschema an, bei dem zunächst sehr streng auf alle potenziell darmreizenden Substanzen verzichtet wird und dem Darm so viel Verdauungsleistung abgenommen wird wie möglich. In den Folgeschritten kann dann der Speiseplan vorsichtig um einzelne Lebensmittel erweitert werden, so dass bei jedem die individuelle Verträglichkeit getestet werden kann. Dieser Vorgang ist leider etwas langwierig und kleinschrittig, lohnt sich aber oftmals sehr: durch das komplette Abheilen des Darms ist dann häufig wieder ein Genuss von Lebensmitteln möglich, die vorher nicht gegessen werden konnten. 

Ein weiterer wichtiger Punkt bei der Ernährung bei der Zöliakie ist, dass durch die Zottenzerstörung es zunehmend zu einem Verlust der zuckerabbauenden Enzyme in der Darmschleimhaut kommen kann. Dies kann zur Folge haben, dass sowohl die Funktion der Laktase als auch die der Fruktase als auch die der Saccherase erheblich eingeschränkt sein kann, was wiederum zu starken Symptomen beim Konsum der verschiedenen Zuckerarten führen kann. 

Sollte zunächst eine reaktive Fructoseintoleranz oder Laktoseintoleranz vorliegen, muss auch auf diese Nahrungsmittelbestandteile verzichtet werden, bis eine Heilung des Darms soweit fortgeschritten ist, dass sie höchstwahrscheinlich wieder toleriert werden. 

Vor einem der (essenstechnisch) schwierigsten Probleme stehen Zöliagiker häufig beim Backen:  Wenn Gluten fehlt, dann sinkt die Eigenschaft der Luftaufnahme im Teig, so dass die Produkte weder locker noch fluffig werden. Die Industrie versucht bei glutenfreien Backwaren dagegen zu steuern, doch häufig wird dieses dann nur durch schwerwiegend chemisch verarbeitete Prozesse ermöglicht. Eine gute Möglichkeit hier entgegen zu wirken, ist das eigenständige Backen unter Verwendung verschiedener Mehle und Mehlmischungen. Besonders bewährt hat sich Maniokmehl, da dieses in Farbe und Struktur dem Weizenmehl sehr stark ähnelt. Gemischt mit einer Stärkekomponente, zum Beispiel der Tapiokastärke, welche ebenfalls aus Maniok gewonnen wird und zum Beispiel Flohsamenschalen die als  klebende Komponente dafür sorgen, das Luft in der Backware gehalten werden kann, ist ein gutes Backergebnis zu erzielen. Ideen und Anregungen hierzu gibt es bei uns im Blog oder z.B. bei der Firma Ruut oder dem Blog von Kochtrotz

Auch wenn es am Anfang schwer fällt, die Restriktionen, die mit der Zöliakie einhergehen, einzuhalten, merken die meisten Betroffenen sehr schnell, dass die dadurch gewonnene Lebensqualität die Anstrengung durch die Restriktion bei weitem aufwiegen. Wichtig ist zu wissen, dass bei schweren Zerstörungen der Darmschleimhaut und einer starken Zottenatrophie ein Zeitraum von bis zu sechs Monaten vergehen kann, bevor es wirklich zu einer Besserung kommt. Die Ernährung muss also entsprechend durchgehalten werden.

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Autorin
Dr. Simone Koch

Simone Koch ist Expertin für Autoimmunerkrankungen. Sie beschäftigt sich mit Hashimoto, Darmerkrankungen und vielen unterschiedlichen Autoimmunerkrankungen. Zusätzlich entwickelt sie neue Behandlungsansätze für Menschen mit Autoimmunerkrankungen.

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